不才最近和许多资深的前辈交流，越发觉得

真正“有用”的保险是要能够理赔的，所以不才想做这么一个专栏，来讲讲保险的“赔”与“不赔”。

这个专栏将会包括

真实理赔的案例和发生理赔纠纷的案例

，希望你能喜欢不才的这个系列文章。

（一）成功理赔实例分享

李某因疾病住院治疗，共花了1.7W，但最终中端医疗险只报销了9W左右。

这款中端医疗险为什么没有100%报销呢？

首先，

李某没有使用医保进行报销，所以该中端医疗的报销比例也降为了60%；

其次，

这次治疗过程中存在非保障内容的花费，比如非住院前7天发生的门诊费和住院期间发生的门诊费。

值得我们注意的是，

市面上也有不限社保报销条件，不限门诊报销条件的中端医疗险，但相应的保费会有所增长。

总得来看

，

本次医疗费用总共花销 17375元；

不含在保障范围的花销 2448元；

由于社保未作报销，故保险公司报销保障范围内花销的60%：累计8955元。

开放门诊报销条件后，2000元左右/年的中端医疗险的适用性还是非常值得肯定的。

（二）理赔纠纷案例分享

2017年1月1日，王某为自己投保了华夏常青树重疾险

（含轻症保障责任）

。

2018年8月13日，王某因身体不适到郑州大学附属医院就医，被诊断为

宫颈原位癌

，随即在该院住院手术治疗。

保司拒赔，原因是王某的病情未达到合同条款约定的原位癌条件。

我们先来看看该条款中的原位癌确诊条件：

显而易见，

该条款中对于“原位癌”的说法太过于笼统了。

而王某出院诊断主要诊断为

子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级

[CINⅢ级]，××变累及腺体，切缘阴性。

保司认为，CINⅢ级是原位癌前一个阶段，未达到原位癌程度。

但现实是，

“原位癌”作为医学界的专用术语，

不同的医学教材对其释义均有不同的描述

。

故法院另外补充查了《病理学》和《妇产科学》：

人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》载明：“CIN分为3级，1级轻度异型，2级中度异型，

3级包括重度异型和原位癌。

”

所以最终法院认定，王某所患的宫颈原位癌属于涉案保险合同承保范围，

王某胜诉。

总得来看

，

这是一个关于轻症责任的理赔纠纷，关键点在于看被保人所患疾病是否达到条款中约定的条件，最终法院通过相关的医学期刊进行了证实。

今天的分享就到这里，希望你能喜欢这个系列。

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